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Pour en savoir plus:  

Le Guide du Glaucome  

Il existe de multiples formes de glaucomes. Nous les séparerons schématiquement en deux groupes :

• glaucome à angle fermé
• glaucome primitif à angle ouvert

Dans le glaucome,  l'augmentation de la pression oculaire, est  souvent au premier plan, mais la maladie concerne le nerf optique et ses conséquences sont sur le champ visuel. L'atrophie progressive du nerf optique, provoquant la dégradation progressive du champ visuel, va jusqu'à la cécité si on ne traite pas.

Rappel anatomique  : l'angle

Il s'agit de l'angle que fait la face antérieure de l'iris avec la face postérieure de la cornée, sur toute la circonférence de celle-ci.
L'angle est étroit soit parce que l'oeil est anatomiquement trop court (hypermétropie. astigmatisme important), soit parce que l'oeil devient trop court dans sa partie antérieure (cataracte).

Rappel physiopathologique

L'humeur aqueuse, produite par le corps ciliaire en arrière de l'iris, circule derrière l'iris, passe dans la chambre antérieure par l'ouverture pupillaire et est évacuée dans la circulation sanguine. Cette évacuation se fait par l'angle irido-cornéen, via le trabéculum qui le tapisse.
Quand l'angle est étroit, il peut se fermer, par exemple par la dilatation pupillaire qui tasse l'iris sur l'angle (émotion, cinéma, insomnie, traitements atropiniques, etc.), empêcher ainsi l'évacuation de l'humeur aqueuse et provoquer le glaucome aigu par fermeture de l'angle.
Quand l'angle est normal ou large, le trabéculum qui le tapisse peut se feutrer, se combler (facteur héréditaire ; pigments ; matériel d'exfoliation venu du cristallin, etc.), la résistance à l'évacuation de l'humeur aqueuse augmente, ce qui augmente la pression intra-oculaire et détermine ainsi le premier signe du glaucome chronique à angle ouvert

Le glaucome à angle étroit

Le glaucome par fermeture de l'angle (GFA) est une entité particulière; c'est une urgence pathologique.
La symptomatologie est bruyante, à début brutal, donnant des douleurs intenses oculaires, périoculaires, une diminution de l'acuité visuelle de l'oeil concerné et des signes généraux à type de nausées, vomissements, tachycardie, pouvant parfois évoquer un syndrome abdominal.
Elle impose une consultation urgente, car si on ne la traite pas rapidement, si on ne lève pas le blocage pupillaire, cette hypertonie qui peut monter à 50 ou 60mmHg entraînera une atrophie du nerf optique, puis une cécité rapide.
Le traitement effectué en urgence est d’abord médical pour faire baisser la pression intra-oculaire. Il conviendra, une fois l'obstacle levé, de proposer une cure chirurgicale (iridectomie transcornéenne) ou par laser (Argon et YAG) qui corrige définitivement le GFA. Il faudra néanmoins surveiller le patient, car la survenue d'un glaucome chronique dans les suites n'est pas rare.

Le glaucome à angle ouvert

Il s'agit du glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) ; les glaucomes secondaires (traumatique, après chirurgie de la cataracte), dont le traitement est particulier, ne sont pas traités içi.

. Epidémiologie : très fréquent puisqu'il touche 20% de la population (1.000.000 de porteurs potentiels en France) - Le rôle du médecin généraliste est fondamental dans le dépistage systématique : en effet le GPAO est héréditaire et on devra conseiller à tous les membres de la famille d'un porteur de glaucome de se faire contrôler ; plus le dépistage sera précoce, meilleur sera le pronostic visuel.

. Symptomatologie : elle est pauvre (parfois fatigue visuelle, brouillard visuel intermittent...) et son diagnostic se fera au cabinet de l'ophtalmologiste par la prise systématique de la tension oculaire et par l'examen de la papille optique.
La découverte d'une TO élevée (au-delà de 20mmHg le matin, de 18mmHg le soir), la découverte d'une excavation papillaire devra conduire à faire pratiquer un examen du champ visuel (Friedmann - Goldmann ou Octopus) à la recherche d'une anomalie débutante (dans l'aire dite de Bjerrum).
L'association d'une augmentation de la tension oculaire, d'une atteinte de la papille et d'une atteinte du champ visuel, est la triade symptomatique du GPAO.

. Formes cliniques

• Il pourra y avoir des glaucomes :
  • par exfoliation du matériel capsulaire du cristallin qui bloque l'angle (souvent sévère)
  • par mobilisation de pigment irien (glaucome pigmentaire).
  • avec tension oculaire normale (glaucome à pression normale) dont la participation vasculaire est importante.
  • secondaire à un traumatisme
• Il pourra y avoir une hypertonie oculaire isolée, même avec 24 ou 25mmHg de TO sans altération du champ visuel (hypertonie oculaire chronique).

. Traitement du glaucome chronique
D'abord médical (collyres, comprimés), sa puissance sera modulée en fonction du type et de la résistance du glaucome au traitement. Il faudra parfois une courbe de la mesure tensionnelle sur le nycthémère pour juger de l’efficacité du traitement sur 24 heures.
Le laser sera indiqué si le traitement médical ne suffit pas. On le pratique en ambulatoire; en réalisant une trabéculorétraction au laser à l'Argon, en 2 séances par oeil à 1 mois d'intervalle sous couvert d'un traitement anti-inflammatoire.
La chirurgie est indiquée dans les échecs des traitements précédents (parfois avant le laser quand sa prédictibilité n'est pas certaine). Il s’agira souvent d’une trabéculectomie (filtration protégée par volet sous-conjonctival) ou d’une sclérectomie profonde (chirurgie de filtration à globe fermé) qui seront réalisées en hospitalisation courte.

Ph. B. (RV 1997)