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COCNet : Intermédia Ophtalmologie

Actu.. Viagra®: Attention les yeux! Les ventes de Viagra® semblent marquer le pas aux USA, et n'ont pas eu l'essor espéré en Europe.

Cependant la flambée initiale aux Etats Unis a apporté sa moisson d'accidents et d'effets secondaires indésirables.
Ainsi des troubles visuels ont été décrits.
Des dysfonctionnements rétiniens durant plus de cinq heures avec dyschromatopsies, epinglés à lors du congrès de l'American Academy of Ophthalmology, ont justifié la publication d'un message en urgence par l'Administration fédérale de l'aviation à Washington, conseillant aux pilotes d'attendre six heures au moins après la prise du médicament, pour prendre les commandes de leur appareil.
De plus la molécule pourrait être responsable, dans le cadre d'anomalies microcirculatoires associées, de paralysies de la III^e paire cranienne épargnant la pupille.

• Donahue SP, Taylor RJ .  Pupil-sparing third nerve palsy associated with sildenafil citrate (Viagra). Am J Ophthalmol 1998 Sep;126(3):476-7.
• Marmor M.   Eye doctors caution Viagra users. Media release, American Academy of Ophthalmology, may 1998.
• Raybaud H   Viagra et troubles visuels   Source MGList  jeudi 29 octobre 1998.

HG(11/98)

Le sildenafil (Viagra), agit par inhibition de la phosphodiestérase de type 5 au niveau des corps caverneux mais aurait également une action dix fois plus faible sur la phosphodiestérase de type 6 au niveau rétinien.
Par mesure de précaution (mais il n'existe aucune donnée de pharmacovigilance à ce sujet), il est recommandé de ne pas prescrire de Viagra chez les sujets atteints de rétinite pigmentaire avec déficit génétique en phosphodiestérase rétinienne. Cela pourrait entrainer une aggravation de la baisse d'acuité visuelle nocturne , d'autant plus que le sildenafil est utilisé à doses élevées.

Christine Richard 14/12/98         Source Listesnof 

Bref..Glaucomes en Italie du nord

Quatre mille deux cent quatre vingt dix sept sujets ont été examinés consécutivement. Les prévalences respectives de la pression intra-oculaire élevée, du glaucome primitif à angle ouvert, du glaucome par fermeture de l'angle, et du glaucome à pression normale, étaient de 2,1%, 1,4%, 0,6%, et 0,6% ; équivalentes aux mêmes variables relevées dans d'autres populations caucasiennes. Seuls 28 des 210 cas de glaucome ou de pression intra-oculaire élevée avaient été diagnostiqués auparavant. Ces résultats devraient inciter à une vigilance accrue afin que le dépistage et le traitement de la maladie soient plus précoces.

Bonomi L., Marchini G., Marraffa M., Bernardi P., De Franco I, Perffeti S., Varotto A., Tenna V. Prevalence of Glaucome and Intraocular Pressure Distribution in a Defined Population-The Egna-Neumarkt Study. Ophthalmology 1998;105:209-215

HG (08/98)            

Actu.. Asopt® et Cosopt®. Deux nouvelles médications antiglaucomateuses ont obtenu quasi simultanément l'approbation de la FDA et sont à présent disponibles sur le marché américain.

Le Cosopt® (Merck & Co.) est l'association d'hypochloride de dorzolamide à une solution ophtalmique de maléate de timolol. Le dorzolamide est un inhibiteur de l'anhydrase carbonique, déjà commercialisé par le même laboratoire. Il est inutile de présenter le timolol, molécule de référence dans l'abaissement de la pression intra-oculaire, bêta-bloqueur non sélectif. La combinaison des deux produits est la première association de ce type commercialisée.
Les deux médicaments agissent en diminuant la production d'humeur aqueuse, et sont aujourd'hui fréquemment proposés en association chez les glaucomateux insuffisamment contrôlés par une monothérapie. Le laboratoire présente des travaux objectivant de meilleurs résultats obtenus avec le Cosopt®, que ceux retrouvés lors de l'administration séparée des deux produits. L'amélioration de l'observance induite par une posologie simplifiée est l'autre atout de cette nouvelle drogue antiglaucomateuse. Une instillation biquotidienne est préconisée.
Asopt® (Alcon Lab.) apparaît au même moment sur le marché. La molécule est le brinzolamide, également inhibiteur de l'anhydrase carbonique. Il concurrence directement le dorzolamide, jusqu'alors seule molécule de sa classe thérapeutique disponible en préparation topique. Comme pour celui-ci, les dosages plus faibles que pour les préparations orales éviteront généralement les effets systémiques indésirables. Les études proposées par le laboratoire montrent des résultats équivalents pour les deux produits sur le plan de l'efficacité dans la réduction de la pression intra-oculaire, avec une tolérance locale améliorée pour la nouvelle préparation, probablement liée à son pH.

HG(08/98)            

Bref..La vitamine C protège le cristallin

Cette expérimentation animale a montré que l'acide ascorbique à forte concentration dans l'humeur aqueuse aurait un effet protecteur contre les altérations épithéliales du cristallin, liées a l'ADN induit par les ultras violets. Les espèces diurnes, présentent un taux de vitamine C élevé dans l'humeur aqueuse, et les animaux nocturnes une concentration plus faible. Les diurnes seraient ainsi protégés, à la lumière solaire, de l'effet cataractogène des ultraviolets. Cette hypothèse était la base de départ du travail effectué au Eye Research Institute de l'université d'Oakland à Rochester.

Reddy VN, Giblin FJ, Lin LR, Chakrapani B. The Effect of Aqueous Humor Ascorbate on Ultraviolet-B-Induced DNA Damage in Lens Epithelium. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998;39:344-350.

HG(08/98)            

Bref..Fond d'œil dilaté systématique : sous l'angle du rendement

Le département ophtalmologie du Mount Sinaï Medical Center de New York nous a proposé une étude rétrospective évaluant les risques d'erreur ou d'omission liés à l'abandon de l'examen systématique de la rétine après dilatation, dans le cadre d'un bilan de routine pour réfraction.
Mille quatre vingt quatorze sujets exempts de facteurs de risque - acuité visuelle inférieure à 0,8, myopie supérieure à trois dioptries, pression intra-oculaire élevée ou glaucome, chirurgie oculaire antérieure, diabète, antécédents de déchirure rétinienne - ont été sélectionnés.
Des anomalies à l'examen du fond d'œil par ophtalmoscopie indirecte ont été retrouvées dans 53 cas (4,84 %). Pour trente sujets (2,74 %), cette anomalie rétinienne était potentiellement délétère sur le plan ophtalmologique. Pour trois d'entre eux, elle se situait au delà de l'aire d'examen de routine à l'ophtalmoscope direct. La prévalence de découverte était augmentée de manière importante avec l'âge : 2,4 % avant 20 ans pour 14,8 % après 60 ans. La gravité des lésions rencontrées était également corrélée à l'âge : 0,8 % d'anomalies à risque avant 20 ans pour 8,9 % après 60 ans.
Le rendement total de l'examen dilaté systématique a été par conséquent retrouvé à 5 % environ chez des patients asymptomatiques, décuplant avec l'âge. La moitié était cliniquement significative et parmi eux, un dixième seulement n'aurait pas été décelé lors d'un bilan habituel sans dilatation. Les auteurs suggèrent sur ces bases des modèles d'examen permettant une économie de temps et donc un gain de productivité pour l'ophtalmologiste. De plus, existent probablement des implications en terme de coût.
Cependant ce travail statistique pourrait refléter une réalité incomplète. Une étude prospective ophtalmoscopie indirecte versus ophtalmoscopie directe devrait préciser sa fiabilité. Il convient d'être tout particulièrement prudents en nous engageant sur cette voie : les résultats obtenus pourraient conduire, pour les patients myopes de moins de trois dioptries, à l'abandon de la prise en charge, sociale ou privée, de l'examen binoculaire de la rétine périphérique, considéré alors comme statistiquement injustifié. Or cet examen simple, bien conduit, fera porter rarement, mais de manière non exceptionnelle, l'indication de photocoagulation rétinienne chez un jeune myope faible.

Pollack AL, Brodie SE. Diagnostic Yield of the Routine Dilated Fundus Examination. Ophthalmology 1998;105:382-386.

HG (06/98)               

Bref..Glaucome    Nouveaux traitements, premiers bilans

Des résultats a long terme concernant l'utilisation du latanoprost sont proposés par P.G. Watson (Cambridge) et le Latanoprost Study Group.
Deux cents vingt sept patients ont été traités par la molécule pendant plus de 24 mois, dans le cadre d'une étude randomisée en double aveugle de six mois (latanoprost, une fois par jour vs timolol 0,50, deux fois par jour), puis d'une extension du protocole de 18 mois concernant les sujets préalablement traités par le latanoprost.
La réduction de la pression intra-oculaire (PIO) par le latanoprost à été significative (p < 0,001) avec 8 mm Hg en moyenne par rapport aux valeurs de base. Cette baisse s'est maintenue durant les 24 mois sans effet secondaire systémique. Une augmentation de la pigmentation a été retrouvée dans 51 cas.
L'efficacité de l'administration conjointe d'inhibiteurs de l'anhydrase carbonique topiques et per os a été évaluée dans une série de seize patients, par le service glaucome de Chicago. La formation de l'humeur aqueuse, déterminée par fluorophotométrie assistée par ordinateur (FHA), et la PIO mesurée au tonomètre à air ont été les paramètres pris en considération.
Deux protocoles ont été entrepris. Le premier (dix patients) comportait une instillation de dorzolamide trois fois par jour dans un œil pendant une semaine, suivi de la prise de 250 mg d'acetazolamide. Les paramètres ont été notés au départ de l'étude, puis avant et après la prise d'acétazolamide. La PIO et la FHA sont apparues significativement abaissées du côté traité. Après traitement oral, elles étaient abaissées dans l'œil controlatéral, mais inchangées du côté traité par le dorzolamide.
Le second protocole comprenait des premières mesures après quatre à sept jours de traitement par l'acétazolamide, puis avant et après l'instillation d'une goutte de dorzolamide dans un œil, et enfin après quatre à sept jours de traitement unilatéral local associé au traitement per os. Les premières mesures ont montré une réduction significative des deux paramètres. Cet abaissement est resté constant lors des mesures ultérieures.
Ce second travail confirme l'inefficacité de l'association des inhibiteurs de l'anhydrase carbonique per os à un traitement topique de la même famille. Le dorzolamide, avec des effets systémiques modérés, semble ainsi s'être imposé ces dernières années comme un traitement associatif de choix dans le cadre des bithérapies, voire en première intention dans les contre-indications aux bêta-bloquants, pouvant apparaître comme une alternative intéressante face aux gènes visuelles induites par les myotiques ou aux réactions allergiques liées à l'usage des sympathomimétiques. Le produit n'est cependant pas dénué d'effets secondaires locaux. Précurseur dans sa classe sous forme topique, il sera bientôt rejoint sur le marché par des molécules de la même famille qui s'attacheront probablement à résoudre ces inconvénients de tolérance.
Mais le latanoprost parait être en mesure de bousculer nos habitudes médicales. Les travaux britanniques en témoignent et confirment : la molécule est très efficace et remarquablement dénuée d'effets secondaires à moyen terme. Seul a été mis en évidence l'important pourcentage de variations dans la pigmentation irienne. Aucune pathologie maculaire induite n'a été retrouvée. Et de nouvelles prostaglandines locales sont également attendues.

• Watson PG, the Latanoprost Study Group. Latanoprost-Two Years' Experience of Its Use in the United Kingdom Ophtalmology 1998;105:82-87.
• Rosenberg LF, et al. Combination of Systemic Acetazolamide and Topical Dorzolamide in Reducing Intraocular Pressure and Aqueous Humor Formation. Opthalmology 1998;105:88-93.

HG(04/98)                  

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