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Bref.. ETHIQUE - CRITERES DE GREFFE

En 1993, le Conseil éthique et judiciaire de l'American Medical Association, définissait dans son rapport les critères pouvant être retenus pour une greffe d'organes, et ceux éthiquement inappropriés, en situation de pénurie.
La transplantation cornéenne est directement concernée. Le travail de l'UCLA visait à déterminer quels étaient les fondements du choix des praticiens spécialisés exerçant aujourd'hui. Un questionnaire a donc été adressé aux ophtalmologistes américains membres de la Castroviejo Cornea Society.
Deux cents douze réponses furent traitées (représentant environ 15 à 20 % des chirurgiens américains pratiquant des greffes de cornée estimés par l'AAO).
La liste présentait quinze critères à classer en cinq groupes par ordre d'importance.
Dans l'ensemble, les facteurs décisionnels éthiquement justifiés ont été perçus comme importants, les inappropriés étant les plus mal classés.
Cependant cinq d'entre eux jugés inadéquats par le Conseil ont été affectés d'un coefficient supérieur à 1 (2:non négligeable à 5:essentiel) :

la prévision d'obstacles à la réussite future du traitement : dans 99,1% des réponses
la contribution du patient à sa maladie : 87,5 %
les antécédents de transplantation cornéenne (usage antérieur de greffons) : 76,3 %
la situation du patient sur l''echelle sociale : 58,1 %
les ressources financières (possibilités de paiement) : 50 %

Les trois premiers critères sont commentés dans la discussion. L'auteur suggère que les pourcentages élevés retrouvés pourraient s'expliquer par leur connotation éthique indirecte. En effet, ces items peuvent être perçus comme participant à l'espérance de bénéfice pour le patient , facteur éthique fondamental, et par ailleurs jugé comme tel par les médecins interrogés, qui l'ont cité systématiquement avec un coefficient moyen de 4,9 ± 0,3.
Les deux autres critères éthiquement inappropriés sus cités, bien que indiscutablement injustifiables, et présents dans plus de la moitié des fiches dépouillées, n'ont pas été commentés
L'auteur concluait en insistant sur la nécessité d'une éducation des praticiens, encore trop peu enclins à évaluer la légitimité de leurs décisions suivant leur fondement éthique. L'observation des réponses apportées ne peut que nous conduire à abonder dans ce sens.

Kliger C.H. Use of Ethical Criteria in Medical Decision Making - Corneal Transplantation. Arch Ophthalmol 1995;113:988-993.

Bref.. PRESSION INTRACRANIENNE ET FOND D'OEIL

Quel crédit accorder aux résultats de l'examen de la papille optique, pratiqué par l'ophtalmologiste, dans le cadre du diagnostic et du suivi d'une hypertension intracrânienne (HTIC) ?

Ce travail a tenté d'apporter une réponse en enrôlant 37 patients présentant une HTIC, liée à une hémorragie spontanée ou à un traumatisme cranio-cérébral.

Leur suivi comportait une surveillance continue de la pression intracrânienne (moniteur sur sonde épidurale et/ou drainage ventriculaire externe) et un examen biquotidien du fond d'oeil par ophtalmoscopie directe et indirecte, au moins sept jours consécutifs.

Les sujets ont été répartis en trois groupes:

le groupe 1 réunissant 13 patients ayant présenté une HTIC modérée, 20 à 30 mmHg, pendant au moins 3 jours consécutifs

le groupe 2 associant les 7 malades ayant présenté une HTIC de 30 à 70 mmHg, pendant au moins 3 jours consécutifs

le groupe 3 sériant 17 patients avec une HTIC de 20 à 70 mmHg durant moins de 72 heures.

Dans le groupe 1, aucun patient ne présentait d'élévation du disque optique, et une congestion veineuse a été retrouvée dans 3 cas au cinquième ou sixième jour. L'examen a objectivé un anneau papillaire flou chez un seul patient du groupe 2. Il n'y avait pas d'anomalie des vaisseaux rétiniens ni d'oedème papillaire dans le groupe 3.

Ces résultats ont montré que l'oedème papillaire n'était pas nécessairement un signe précoce d'HTIC. Un seul cas d'oedème papillaire proprement dit et 3 cas de variations vasculaires rétiniennes, pouvant être considérées comme un signe secondaire d'oedème papillaire, ont été notés dans cette étude.

Des résultats similaires sont relevés, chez l'homme, dans la littérature: la rareté des anomalies rétiniennes, leur survenue tardive, à partir du quatrième jour et l'absence de corrélation entre l'atteinte cérébrale et l'oedème papillaire. Cependant les investigations cliniques pratiquées par Hayreh et son équipe sur les singes rhésus sont contradictoires: une atteinte papillaire apparaissait après 24 heures chez 30% des sujets, après 2 jours chez 50%, et chez plus de 90 % après 5 jours.

Ce sont en fait les moyens qui diffèrent. Hayreh et coll. jugeant la simple ophtalmoscopie inadéquate pour observer finement les altérations rétiniennes, utilisèrent stéréophotographies et angiographies, malheureusement impraticables en situation d'urgence. De plus, l'aspect normal du disque optique du sujet était préalablement observé et reconnu dans le cadre des expérimentations animales, ce qui n'est pas le cas en situation clinique.

En attendant une plus large diffusion des analyseurs informatisés de la papille, qui pourraient trouver là une indication, c'est bien la validité de l'examen systématique de l'aspect papillaire à l'ophtalmoscope, dans les traumatismes crâniens avec perte de connaissance, qui est mise en cause dans ce travail.

Steffen H, et al. The diagnostic value of optic disc evaluation in acute elevated intracranial pressure. Ophthalmology 1996;103:1229-1232.

HG (10/96)

Bref.. VIH et kératites infectieuses. A travers une revue de 13 dossiers (17 yeux), l'auteur rappelait la fréquence des kératites microbiennes (Candida albicans le plus souvent) touchant les patients séropositifs. Il proposait que cette atteinte, souvent grave, soit reconnue comme une complication de l'infection systémique par le VIH, surtout en cas de toxicomanie associée.

Hemady R.K. Microbial keratitis in patients infected with the human immunodeficiency virus. Ophthalmology 1995;102:1026-1030.

Bref..Inhibiteurs calciques et glaucome. On en parle toujours. Cette fois de Philadelphie où cette équipe analysait les tests de sensibilité au contraste de 14 patients porteurs de glaucome à pression normale et de 17 sujets témoins, avant et après administration orale de nimodipine. Les résultats objectivaient les performances significativement altérées des patients glaucomateux par rapport au groupe témoin, et leur amélioration dans les 2 groupes après traitement.

Bose S, et al. Nimodipine, a centrally active calcium antagonist, exerts a beneficial effect on contrast sensitivity in patients with normal-tension glaucoma and in control subjects. Ophthalmology 1995;102:1236-1241.

Bref..Gare aux Amibes. L'article rappelait les caractéristiques des kératites à Acanthamoeba, et leur fréquence particulière chez les porteurs de lentilles de contact. Il insistait sur le vecteur du parasite : l'eau sous toutes ses formes, et sur les moyens simples de prévention en découlant et soulignait l'intérêt thérapeutique, voire prophylactique de l'hexamidine 0,1%, à côté de la propamidine 0,1% et du kétoconazole per-os, plus classiques.

Lagoutte F. A propos du risque de kératite amibienne chez les porteurs de lentilles ou comment l'éviter. Contactologia 1994;16:49-53.

Bref..Prévenir la DMLA. Ce rapport sur les connaissances actuelles en matière de prévention de la dégénérescence maculaire liée à l'age objectivait notre impuissance persistante en ce domaine. Seul était retenu, comme pouvant être efficace (au moins pour le cristallin), et dénué de risque, le port de verres teintés. Les oligo-éléments, comme la vitaminothérapie, n'apparaissaient pas avoir fait la preuve de leur utilité, ni de leur innocuité à long terme. La photocoagulation des drusen restait également déconseillée, le rapport bénéfice-risque n'étant pas établi.

Bressler N.M, Bressler S.B. Preventative ophthalmology - age-related macular degeneration. Ophthalmology 1995;102:1206-1211.

Henri Gracies