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DMLA : le décompte des anomalies maculaires peut définir un profil évolutif

Les drusen, surtout confluents et associés à des anomalies pigmentaires, semblent conduire au développement de néovaisseaux occultes rétrofovéolaires. En fonction des anomalies de la macula, le groupe de l'Age-Related Eye Disease Study a mis au point, à partir des données collectées au cours de l'étude, un système d'évaluation pronostique de la dégénérescence maculaire liée à l'âge utilisable en pratique quotidienne.

Si l'importance des différentes anomalies au fond d'œil (drusen séreux, anomalies pigmentaires, miliaires, etc.) comme signes précurseurs d'une dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) avancée est une donnée bien connue, la forme de leur évolution privilégiée l'est en revanche beaucoup moins.
Un travail récent, réalisé par l'équipe de Créteil (France) et présenté au 112e congrès de la société française d'ophtalmologie (1), a apporté de nouvelles données, ouvrant une nouvelle voie de recherche afin de mieux comprendre l'histoire naturelle de la maladie. Chez des patients présentant une DMLA exsudative unilatérale, l'évolution de l'œil controlatéral a fait l'objet d'un suivi, permettant d'isoler 20 cas de drusen séreux ayant évolué vers une DMLA exsudative. Les formes les plus évolutives ont ainsi été identifiées avec, pour la première fois, la typologie des néovaisseaux développés sur ces anomalies. Parmi ces patients, 50 % présentaient des drusen confluents, dont 65 % avec des anomalies pigmentaires associées. Le caractère confluent des drusen et, peut-être plus encore, la présence d'anomalies pigmentaires, semblent indiquer une évolution plus rapide.
Seuls 20 % de ces patients ont développé des néovaisseaux visibles ou visibles prédominants, avec une localisation principalement extrafovéolaire et 80 % de ces néovaisseaux étaient de type occulte, majoritairement rétrofovéolaire, forme la plus invalidante et la plus difficile à traiter.
Cela confirme la nécessité de prendre en charge, de la façon la plus précoce possible, les patients présentant des drusen séreux, et de renforcer le suivi de ces mêmes patients pour pouvoir intervenir sans tarder lors du développement des néovaisseaux.

Un score d'anomalie maculaire à visée pronostique

Selon cette nouvelle classification établie à partir de l'Areds (2), les deux principales anomalies qui conditionnent le pronostic visuel dans la DMLA sont : la présence d'au moins un drusen séreux de taille supérieure à 125 microns (ce qui correspond au diamètre d'un vaisseau de la marge du disque optique. La présence d'une miliaire est, pour les besoins de cette classification, considérée comme un équivalent de drusen séreux) et la présence d'anomalies pigmentaires.
A partir de ces anomalies, un score est calculé pour chaque œil. La valeur 1 correspond à la présence du signe et la valeur 0 à son absence. Le score global, compris entre 0 et 4,est la somme des scores des deux yeux (tableau 1).


Tableau 1. Calcul du score évolutif de la DMLA.

Cette classification permet de définir des groupes homogènes en terme de risque et significativement différents entre eux (tableau 2).


Tableau 2. Risque de survenue d'une DMLA atrophique ou néovasculaire au cours des cinq ans suivant l'examen.

Au vu du risque encouru, si une prise en charge thérapeutique pour un stade 0 ou un stade 1 est discutable, elle est en revanche tout à fait souhaitable à partir du stade 2 et pratiquement indispensable pour les stades 3 et 4.
Le praticien dispose ainsi pour la première fois d'une échelle simple, directement utilisable en clinique, qui permet d'identifier les patients nécessitant une prise en charge nutritionnelle du vieillissement rétinien (tableau 3).


Tableau 3. Risque de survenue d'une DMLA avancée en cinq ans selon l'apport nutritionnel. En abscisse, le temps en années, et en ordonnée, l'estimation de probabilité. Les lignes pleines correspondent aux patients ne recevant pas la formule Areds, et les lignes discontinues aux patients ayant reçu la formulation Areds.

Luc Buhannic

Références

1. Tick S. Evolution des druses séreux vers un type spécifique de néo vaisseaux choroïdiens. J Fr Ophtalmol 2006;29:235s-A328.
2. Age-Related Eye Disease Study Research Group. A Simplified Severity Scale for Age-Related Macular Degeneration. AREDS Report No. 18 . Arch Ophtalmol 2005;123:1570-4.


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