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Daté du : Jeudi 5 Juin 1997
Posté par : Thomas Desmettre


Toxoplasmose oculaire présumée Date: Thu, 5 Jun 1997 18:23:53 +0200


Cet apres midi, une patiente de 23 ans consultait pour impression de corps flottants a droite. L'acuité visuelle corrigée est à 10/10. La chambre antérieure est calme, on observe une cataracte congenitale bilaterale (même antécédent chez le pere et la grand mere paternelle). Le vitré est non inflammatoire. On observe quelques plis de la limitante interne et surtout un foyer rétinien profond blanchâtre non pigmenté, près de l'origine de l'arcade temporale supérieure. En dehors de la déformation des vaisseaux en regard, le reste du fond d'oeil est normal. Le fond d'oeil est normal à gauche. Une angiographie Fluo et ICG a été realisée (cliches joints) Un deuxième interrogatoire nous a precisé la presence d'un chiot au domicile.
En attendant les résultats du bilan sanguin ... qu'en pensez vous ?
Que pensez vous de l'opportunité d'une ponction de chambre antérieure à but diagnostic ?


ICG1Dr J F KOROBELNICK (Paris)
Belles images. L'aspect me semble pouvoir évoquer en premier une toxoplasmose: foyer choroidien, avec vascularite en regard, effet masque sur l'angio, et hyperfluorescence tardive des bords du foyer. La présence d'un foyer ancien pigmenté en périphérie sur le même oeil ou sur l'autre oeil serait un argument pour ce diagnostic. La sérologie toxo avec recherche d'IgM et IgG sera utile: IgG + et IgM - : toxo ancienne, et diagnostic de toxo congénitale possible, surtout si autre lésion au fond d'oeil. IgG - et IgM positive : toxo acquise et foyer choroidien récent associé. Dans ces deux cas, il n'y a pas d'indication à un traitement anti toxo, car le foyer est à distance de la macula (mais c'est un autre débat).
Dans tous ces cas, la PCA ne me semble pas indispensable. Il faut surveiller le FO et refaire une angio dans 2 mois pour vérifier la bonne perméabilité des vaisseaux temporaux supérieurs. IgG - et IgM - : pas de contact avec le parasite, et le diagnostic est éliminé.

Il faudrait alors chercher d'autres possibilités:
.. toxocarose, mais le vitré semble ici calme, et le foyer est petit, peu inflammatoire.
.. candidose, dans un contexte de toxicomanie, mais le foyer serait alors également vitréen, ce qui ne semble pas être le cas.
.. syphilis.
.. lymphome,etc.

Dans tous les cas, pas de rapport évident avec la cataracte congénitale.


ICG2Dr P LABALETTE (Lille)
L'aspect clinique évoque une rétinochoroïdite toxoplasmique, comme le souligne JF Korobelnick, candidose et toxocarose diffèrent dans leurs présentations. L'angiographie amène des arguments supplémentaires en faveur de ce diagnostic. Le bilan biologique de base demande est adapté à la situation, j'y ajouterais simplement une IDR à la tuberculine. L'état clinique permet de realiser le bilan par étapes (pas de menace fonctionnelle immediate ni de manifestation générale associée). Le résultat sérologique montre la présence isolée d'igG specifiques qui ne permet pas de conclure sur le caractère aquis ou congénital de la maladie en l'absence de renseignements biologiques antérieurs. Le diagnostic de toxoplasmose oculaire présumée est retenu. Restent deux questions importantes qui pourraient faire l'objet de débats ultérieurs :
1) faut-il chercher àobtenir un diagnostic positif biologique? (notions de probabilité clinique, de conditions techniques...)
2) faut-il entreprendre un traitement spécifique? (notions de probabilité diagnostique, d'évolutivité lésionnelle, de toxicité médicamenteuse potentielle...)
Personnellement, je traite ce type de foyer en l'absence de contre-indication aux médications employées. Voici quelques arguments supplémentaires pour ce cas precis : 1) fover posterieur même si non maculaire 2) situation supérieure d'où risque de dsne qui s'étale vers la macula 3) foyer traversé par une artère d'où risque occlusif (même si pas d'artérite au moment de l'angiographie). Bien entendu, il est nécessaire d'expliquer le traitement et ses risques au malade et d'effectuer une surveillance clinique et biologique en collaboration avec le medecin traitant.


Patience pour la récupération de l'image Fluorescéine.zip : le fichier contient 4 images juxtaposées : le cliché anérythre, le cliché en lumière rouge, deux clichés de l'angiographie à la fluorescéine.

Il est possible d'utiliser ces images pour la réalisation de diapositives ou de cours. N'oubliez pas de citer le site et les auteurs qui ont eu la gentillesse de commenter les images. Toute utilisation commerciale des images est interdite.




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