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GLAUCOME ET GROSSESSE Mise au point |
Glaucome et grossesse
| 14/10/98
Quel traitement hypotonisant peut-on prescrire chez la femme enceinte ? D’après le Vidal, seuls les béta-bloquants sont possibles… Quelle est votre attitude ? Il s’agit d’une femme mélanoderme de 30 ans, victime d’une traumatisme oculaire perforant unilatéral il y a plusieurs années, aphake, opérée de décollement de rétine (vitrectomie, cerclage), de strabisme secondaire, et enfin de glaucome (destruction de l’angle et aniridie). Je lui ai finalement posé une valve antiglaucomateuse il y a 8 mois. Avec sa lentille, elle voit 8/10 P2, mais un traitement hypotonisant est devenu nécessaire depuis 2 mois (Timoptol, Xalatan). Elle a tout arrété depuis 1 mois, date de début de sa première grossesse. Le tonus spontané est à 30 mmHg. Merci de vos conseils, Pierre BLAIN 14/10/98 Cher Pierre, Tu n'as pas de chance, car la TO a plutot tendance a baisser spontanément pendant la grossesse. L'acétazolamide est totalement contre-indiqué, comme surement les prostaglandines. Les bétas - passent dans le lait maternel mais peuvent peut-etre etre administrés pendant la grossesse. Quant aux autres..? Etant donné l'aniridie post traumatique, tu pourrais envisager de faire une photocoagulation directe de tes procès ciliaires ( au laser diode au mieux) qui ne demandent que ça, ce qui devrait régler ton problème. Bon courage George CAPUTO 16/10/98 Dans un premier temps en fonction de l'aspect du segment antérieur on pourrait essayer un needling en regard du plateau . J'ai réussi à "rattraper" quelques tubes de Molténo avec cette technique (que j'ai vu faire au Moorfields) que l'on peut faire sous simple anesthésie de contact à la LAF ou mieux au bloc. Il suffit de piquer plusieurs fois dans le plateau pour "perforer la gangue qui se forme souvent autour (aiguille 25 G ou 30 G). L'idéal est d'adjoindre un "rinçure" de Mito vu le contexte mais pb si grossesse quoique le passge systémique est pratiquement nul. L'idée de Georges me parait une excellente autre solution (la PK des procès cilaires) Du point de vue traitment médical bétabloquants seuls (j'ai suivi plusieurs grossesses sous timolol et cartéolol sans problème) en avisant les labos concernés et en expliquant (++) à la patiente l'absence d'AMM théorique (de là à faire signer un consentement ?) Tous les autres médicamments sont à éviter voir contre indiqués sauf peut être la Pilo. PS il y à un article concerant glaucome et grossesse dans le livre "Management of difficult glaucoma" de Eve Higgibotham. Amitiés
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27/01/99
Patiente noire de 35 ans. Glaucome familial depuis 1992, mal contrôlé par Bétabloquants, équilibré actuellement par Xalatan. Enceinte de quelques semaines. Que peut on lui donner pendant cet état transitoire?? Merci Bien amicalement Yannick LE MER 03/02/99 Allez, je remets une couche : quel traitement local du glaucome chez la femme enceinte ? Entre les tératogènes possibles, les contracturants utérins et les "pas testés chez la femme enceinte", lequel peut éviter le risque d'avoir un enfant bradycarde ou naissant avec le nez au bout du pied droit (ou l'inverse) ? Bien amicalement Yannick LE MER 03/02/99 Cher Yannick Les seuls qui conviennent à ton cas sont les béta bloquants. Pas d'autres au mieux de ma connaissance. A toi. Alain BRON |
La base d'un traitement antiglaucomateux chez une femme en cours de grossesse repose bien evidemment sur le profil de securité du principe actif.
Sur le plan éthique, la grossesse constitue toujours un critère d'exclusion dans les essais cliniques en ophtalmologie .
En dehors des études précliniques ou certaines espèces animales gravides recoivent le principe actif à doses massives, les données de tolérance sont issues de cas rapportés dans la littérature concernant des femmes enceintes exposées fortuitement au produit administré par voie topique ou générale.
Il existe ainsi une classification appréciant le risque potentiel foetal selon une cotation en 5 catégories:
A risque nul
B études animales negatives mais pas de données controlées disponibles chez la femme ou études animales positives mais non confirmées chez la femme
C études animales positives mais pas de données disponibles dans l'espèce humaine, donc évaluer le rapport bénéfice/risque
D le risque foetal est évident, en conséquence n'administrer le produit qu'en cas d'urgence en l'absence d'alternative thérapeutique moins toxique
X le risque toxique pour le foetus constitue une contre-indication formelle a l'usage du médicament
Pour revenir au traitement du glaucome pendant la grossesse, les données que nous possedons sont parcellaires.
L'acétazolamide (Diamox, Trusopt- Categorie C) induit des malformations du squelette chez l'animal mais apparemment rien chez le foetus humain. Par contre ont ete décrits chez le nouveau-né une acidose métabolique avec hyperbilirubinémie, hypocalcémie et hypomagnesémie.
Les bétabloquants (Categorie Cm) sont largement utilisés par voie orale et constituent le traitement antiglaucomateux le plus couramment administré. Cependant toujours essayer de diminuer la concentration ou la posologie et si possible arrêter toutes instillations dans les jours précédant l'accouchement. Apres la naissance surveiller le nouveau-né pour pallier a une éventuelle bradycardie.
Le latanoprost est contre-indiqué en raison du risque de métrorragies ou d'accouchement prématuré.
La pilocarpine (Categorie C) serait susceptible d'induire une hyperthermie néonatale.
En tout état de cause il est impératif de bien évaluer le rapport bénéfice/risque, de diminuer si possible l'exposition a l'agent thérapeutique et de faire une surveillance rapprochée.
Desolée d'avoir été si longue...
Bien amicalement
Christine
RICHARD
| 26/10/98
Peut-on affirmer que la vitrectomie est complète (pelage de la hyaloide postérieure complet et indentation par la pars plana ?, étude en échographie B ?) Sinon je préconiserai un complément de vitrectomie... Toutes mes amitiés Michaël ASSOULINE |
CAS CLINIQUES CROISES |
04/02/99
Cher Yannick, La compression immédiate des points lacrymaux pendant quelques minutes après l'instillation diminue fortement (>75%) le passage systémique d'un collyre, petit truc qui pourrait servir dans ton cas. Bien à toi Jean-Paul HELIGON |
22/02/00
Le timolol et le dorzolamide ont un risque "C" pour la grossesse. En d'autres termes, ce sont des principes actifs qui ont une toxicité foetale chez l'animal (à doses non therapeutiques) mais aucune étude chez l'homme ne l'a demontré.
Le traitement est maintenu uniquement lorsque le rapport bénéfice/risque est positif.
En ophtalmologie la grossesse constitue de principe un critère d'exclusion pour les essais cliniques et les seules données dont nous disposons sont celles de femmes traitées en cours de grossesse, ce qui explique l'imprécision des mentions légales.
(...)
Si la posologie ne peut etre diminuée, conseiller de fermer les paupières apres l'instillation et de faire une occlusion manuelle des points lacrymaux, afin de limiter le passage systèmique.
Deux ou trois jours avant l'accouchement, il est recommandé d'arrêter le bêtabloquant si cela est possible. Sinon surveiller le nouveau-né pendant 24 à 48 heures, à la recherche d'une bradycardie, d'une hypotension ou d'une hypoglycémie.
Bien amicalement
| 18/04/00
Bonjour, Votre avis sur une situation potentiellement risquée : femme jeune, asthmatique, glaucome unilatéral post traumatique (30 sans ttt il y a 5 ans), sous Xalatan depuis quelques années, bien équilibrée. Vue en consultation il y a 5 jours : enceinte de 2.5 mois (joie du contrôle semestriel...). Que faire ? (en attendant, j'ai conseillé l'occlusion du point lacrymal, le gynéco a regardé dans ses bouquins et il faudrait une dose 600 fois supérieure pour un effet tératogène, l'écho morphologique n'est pas encore faite). Yannick LE MER |
18/04/00
Le latanoprost (XALATAN) est classe dans la "Categorie C" ce qui signifie que les études animales sont positives mais qu'il n'y a pas de données disponibles dans l'espèce humaine. Chez le lapin et le rat, une mortalité foetale a été observée chez 25% des animaux pour des doses 80 fois supérieures aux doses utilisées en thérapeutique humaine. Une dose 15 fois supérieure est considérée non létale chez l'animal. Dans le cas de cette patiente, meme si l'on sait que la PIO chute de 20% environ pendant la grossesse, essentiellement au cours du 2° trimestre, un traitement hypotonisant s'impose. La période critique d'embryogénèse (de la 3° à la 8° semaine) est terminée. L'échographie morphologique donnera une information primordiale sur la phase précoce de la grossesse. La phase tardive doit maintenant être evaluée en terme de securité. Le risque potentiel vis à vis du XALATAN résiderait plutôt dans la survenue de métrorragies ou d'accouchement prématuré. Attention aussi aux crises d'asthme dont certains cas ont été décrits sous XALATAN (cette patiente est elle traitée pour l'asthme ?). L'occlusion manuelle des points lacrymaux après l'instillation est une excellente précaution car elle permet de réduire l'absorption systèmique médicamenteuse de 80% environ, limitant théoriquement de façon importante la survenue d'évenements indésirables à distance. Pour cette patiente, d'après les données actuelles fournies, le rapport bénéfice/risque semble positif, justifiant la poursuite du traitement..... Mais prudence !! Une surveillance étroite pluridisciplinaire doit être envisagée. Bien amicalement Christine RICHARD |
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