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Glaucome.net - Le glaucome sur COCNet - pages professionnellesHistoire des interventions fistulisantes

30/05/98

Chers tous,

Qui peut nous rappeler le nom du génial inventeur de la "Schlemmectomie externe" (je veux parler de la "sclérectomie profonde") ?

Amicalement #:-)

Edouard BENOIS


01/06/98   paternité

Au début,il y avait le ciel et la terre puis Adam et Eve et un peu plus tard von Graefe et son iridectomie, géniale mais qui ne marchait pas dans tous les cas.

Aussi se développèrent, à la belle époque, les opérations fistulisantes de pleine épaisseur. On enlève un morceau de sclère sur toute l'épaisseur, ne laissant que la conjonctive comme barrière à l'humeur aqueuse: Lagrange (cocorico), Eliott, Hoylt (iridencleisis) et franchement plus tard Scheie. Les résultats étaient excellents mais les complications éventuellement terrifiantes.

 Quand on s'avise qu'on pourrait peut-être faire mieux, nous sommes dans les années 60, en pleine guerre froide. C'est le moment ou Morton Grant démontre par des manips de perfusion que l'essentiel de la résistance à l'écoulement est situé dans le trabéculum ente la chambre antérieure et le Schlemm. Sur ces bases, Harms, en Allemagne,inventera la Trabéculotomie, efficace dans le glaucome congénital. Et Cairns, la trabéculectomie, qui dans son esprit, est une opération spécifique sur le trabéculum résistant.

La trabéculectomie se révélera finalement être une fistule protégée, en partie seulement, des complications par le volet sclèral. La trabéculectomie est encore l'opération de référence de la chirurgie des glaucomes.

Pendant ce temps là, dans ce qui est à l'époque l'URSS, plus ou moins isolée scientifiquement du monde occidental, on croit que l'essentiel de la résistance à l'écoulement est située entre le Schlemm et l'extérieur de la sclère. Très logiquement dans ce contexte, Krasnov propose la sinusotomie qui enlève un morceau de sclère entre le canal de Schlemm et l'espace sous conjonctival. Selon les Russes et leurs alliés de l'époque, qui en font beaucoup, cela marche. Ils précisent plus tard que cela marche parce que l'opération lève le collapsus du canal de Schlemm et là ils ont probablement raison. Enfin, quelques années après, ils réaliseront la sinusotomie sous la protection d'un volet sclèral superficiel et nous sommes alors très proche de ce qui se fait maintenant sous le nom de "nouvelle chirurgie des Glaucomes".

Personne ou presque, en Occident, ne s'intéresse à cette époque, ou ne fait confiance, à ce que disent les Russes, sauf Arenas, en Colombie, qui opérera régulièrement ses patients selon cette méthode sans en parler beaucoup et sans publier, et Thom Zimmerman aux Etats-Unis qui le fait, en particulier chez les aphaques, et publie de bon résultats. Thom, qui enlève aussi la partie externe du trabéculum ( il nomme son opération trabéculotomie ab externo), avec qui j'en ai parlé récemment, dit qu'il avait abandonné, non pas tellement à cause des résultats presqu'aussi bons que ceux de la trabéculectomie classique, mais parce qu'il trouvait la technique difficile et surtout difficile à transmettre.

Pendant ce temps là, les Russes n'étaint pas innactifs et Koslov, ainsi que l'une de ses assistantes, Sveltana Anisimova, poussèrent un peu plus leur dissection vers la Descemet, proposèrent l'implant de collagène additionnnel et,je crois, le nom de sclèrectomie profonde. La firme Staar, en contact avec eux, flairera la bonne affaire, avec l'implant à vendre (les Russes en fabriquent un aussi et le vendent quelques roubles), et se lanceront dans la promotion du procédé,en Europe dabord, l'implant n'étant pas alors accepté par la FDA. C'est ainsi qu'ils débarqueront en France avec Sveltana Anisimova chez Demailly (chez qui travaille aussi Françoise Valtot); on connait la suite. André Mermoud, qui a beaucoup fait, après Françoise Valtot, pour la promotion de la méthode l'a aussi apprise chez Philippe Demailly à Saint-Joseph.

Pendant ce temps là (narration BD), Richard Stegmann en Afique du Sud (je ne connais pas ses connexions exactes avec les Russes), propose quelque chose d'un peu différent : la viscocanalostomie. Il opère des yeux très atteints, avec des tensions oculaires très fortes, le plus souvent des noirs, ce pourquoi il ne tient pas à avoir une filtration, ce qui est le cas avec la slérectomie profonde. Il fait un peu la même chose, mais il va très loin dans la Descemet et après avoir enlevé, comme les autres, le toit du Schlemm dans la zone opératoire, il injecte du visqueux latéralement dans le Schlemm. Il est probable qu'il réalise ainsi une sorte de trabéculotomie (micro ou macro). Selon lui, ses bons résultats sont obtenus sans bulle de filtation. En France, Philippe Sourdille soutient fortement cette technique.

Pour terminer cette belle histoire, peut-être quelques Russes, en particulier Fyodorov, certainement Thom Zimmerman et Françoise Valtot ont insisté sur la nécessité d'enlever, pour que cela marche mieux, le trabéculum externe (80% de la résistance trabéculaire à l'écoulement de l'humeur aqueuse se situe dans 14 microns de tissus à partir du Schlemm: paroi interne du Schlemm et trabéculum adjacent, appelé pour cela juxtacanaliculaire). L'opération devient alors une trabéculectomie externe.

Françoise Valtot et ses nombreux admirateurs le font par "pelage" à la pince fine, avec un risque de perforation non négligeable. Moins habile,j'ai poposé de le faire par aspiration mécanique.

Tout cela "marche" presque aussi bien (certains disent aussi bien ou mieux) que la trabéculectomie classique. Il manque toutefois du recul quant aux résultats à long terme, c'est clair, et d'autres questions se posent. Il est également clair que le taux de complications est beaucoup plus bas que celui de la trabéculectomie et c'est cela qui est génial.

Amicalement à tous

Alain Béchetoille.


Mise au Point :
LA SCLERECTOMIE PROFONDE

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